様式第１０号（第８条関係）

年　　月　　日　
　西はりま消防組合
消防署長　様
届出者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
電話　　（　）　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
水予定日時	年　　月　　日　　時　　分から
年　　月　　日　　時　　分まで	日間	
　水　区　域		
工事場所		
理由		
現場責任者
氏名		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
　備考
　　１　届出事項を○で囲むこと。
　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　３　届出書は、正副各１通提出すること。
　　４　断・減水区域の略図を添付すること。